Diabète et Ramadan - étude EPIDIAR

[Dr lumiere]

Gérer le diabète pendant le Ramadan
Pendant le Ramadan, l’un des cinq piliers de l’Islam, le jeûne est un devoir pour tous les musulmans adultes et sains. Le Ramadan, qui correspond à un mois lunaire, peut durer 29 ou 30 jours et, en fonction du lieu géographique et de la saison, le jeûne quotidien peut durer quelques heures ou atteindre près de 20 heures. Les musulmans qui jeûnent pendant le Ramadan doivent s’abstenir de manger, de boire, de prendre des médicaments oraux et de fumer de l’aube au coucher du soleil. Il n’y a aucune limite à la consommation d’aliments et de boissons entre le coucher du soleil et l’aube. Mahmoud Ashraf Ibrahim décrit les défis liés au jeûne pour les personnes atteintes de diabète et leurs prestataires de soins et nous fournit quelques pistes importantes pour garantir la santé et le bien-être des personnes pendant le Ramadan.D’après les estimations, il y aurait quelque 1,5 milliard de musulmans dans le monde, soit près de 25 % de la population mondiale.

L’étude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan), réalisée sur lapopulation générale (impliquant 12 243 personnes atteintes de diabète vivant dans 13 pays islamiques), a révélé qu’environ 43 % des personnes atteintes de diabète de type 1 et 79 % des personnes atteintes de diabète de type 2 jeûnaient pendant le Ramadan.1 Sur la base d’une prévalence mondiale de 4,6 %, nous pouvons estimer que près de 50 millions de musulmans atteints de diabète dans le monde jeûnent un mois par an.
Le Coran (le livre sacré de la religion musulmane) dispense spécifiquement les personnes atteintes d’une condition médicale du devoir de jeûne, en particulier si il peut avoir des conséquences néfastes. Les personnes atteintes de diabète entrent dans cette catégorie puisque leur condition est un trouble métabolique chronique qui peut les exposer à un risque élevé de développer plusieurs complications si le rythme et le volume des repas et des boissons sont fortement altérés.
Pourtant, de nombreuses personnes atteintes de diabète insistent pour jeûner pendant le Ramadan. La décision du jeûne est généralement prise par trois personnes : la personne atteinte de diabète, son prestataire de soins et un conseiller religieux. Il est extrêmement important que les personnes atteintes de diabète et leurs prestataires de soins soient conscients des risques potentiels associés au jeûne.
Complications
Il faut souligner que le jeûne chez les personnes atteintes de diabète de type 1,
et chez les personnes atteintes de diabète de type 2 dont les taux de glycémie sont mal gérés, est associé à de multiples risques. Le jeûne pendant le Ramadan a été unanimement découragé par le milieu médical pour les personnes atteintes de diabète. Parmi les principales complications potentielles liées au diabète provoquées par le jeûne, citons l’hypoglycémie, l’hyperglycémie, l’acidocétose
diabétique et la thrombose.
Hypoglycémie
La réduction de l’apport en aliments est un facteur de risque bien connu de l’hypoglycémie.
On estime que l’hypoglycémie est la cause de 4 % des décès chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Il n’existe pas d’estimation fiable sur la contribution
de l’hypoglycémie à la mortalité chez les personnes atteintes de diabète de type 2
mais elle serait une cause de décès occasionnelle.
Hyperglycémie
Les effets du jeûne observés chez les personnes atteintes de diabète sont variés :
soit il aggrave la situation, soit il l’améliore, soit il n’entraîne aucune modification.
L’étude EPIDIAR a révélé une multiplication par cinq de l’incidence de l’hyperglycémie grave (nécessitant une hospitalisation) pendant le Ramadan chez les personnes atteintes de diabète de type 21 – sans doute due à la réduction excessive de la prise d’hypoglycémiants.
Acidocétose diabétique
Les personnes atteintes de diabète qui jeûnent pendant le Ramadan sont exposées à un risque accru de développer une acidocétose diabétique, en particulier lorsque
le taux de glycémie est élevé avant le début de la période de jeûne. En outre, le
risque d’acidocétose diabétique peut être exacerbé par une trop forte réduction de
l’insuline – liée à la réduction de l’apport en aliments pendant un mois.

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Déshydratation et thrombose
La déshydratation due à la limitation de la consommation de fluides peut avoir
de graves conséquences dans les climats chauds et humides et chez les personnes qui effectuent des travaux physiques lourds. En outre, l’hyperglycémie peut
entraîner la perte de fluides corporels en raison d’une miction excessive et contribuer à la déplétion d’électrolytes dans l’organisme. Les personnes atteintes de dégâts nerveux préexistants peuvent développer les symptômes d’une pression
artérielle trop basse (vertiges ou faiblesse générale) ; ceux-ci peuvent entraîner une
perte de connaissance, des chutes et des blessures, comme par exemple des fractures osseuses.
Une préparation sérieuse est nécessaire avant le Ramadan pour
aborder le jeûne dans les meilleures conditions possibles.
Les personnes atteintes de diabète ont des taux d’anticoagulants endogènes plus faibles et sont plus exposées à la formation de caillots sanguins, qui peuvent entraîner une attaque cardiaque ou un accident cérébrovasculaire. L’augmentation de la viscosité sanguine provoquée par la déshydratation peut accentuer le risque de thrombose.
Observations générales
Plusieurs points importants méritent une attention particulière.2
Contrôles fréquents Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète aient les moyens de contrôler leur glycémie à plusieurs reprises tout au long de la journée. Ce point est particulièrement critique pour les personnes insulinodépendantes.
Nutrition
Les personnes atteintes de diabète doivent maintenir une alimentation saine et équilibrée pendant le Ramadan. La coutume qui demande de manger de grandes quantités d’aliments riches en graisses et en hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée. Il est recommandé d’augmenter l’apport en boissons non caloriques en dehors des heures de jeûne.
Le repas pris avant l’aube doit être pris le plus tard possible avant le début du jeûnequotidien.

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Activité physique
Des niveaux d’activité physique normaux doivent être maintenus. Toutefois, une activité physique excessive peut accentuer le risque d’hypoglycémie et doit être évitée. Si les prières du Tarawih (ensemble de prières après le repas du soir) sont récitées, elles doivent être considérées comme faisant partie intégrante du programme d’activité physique quotidien.
Interruption du jeûne
Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète comprennent qu’elles doivent
immédiatement interrompre le jeûne dans les cas suivants :
_si la glycémie chute fortement, inférieure ou égale à 3,3 mmol/l (60 mg/dl)
_si la glycémie atteint 3,9 mmol/l (70 mg/dl) pendant les premières heures suivant le début du jeûne, en particulier lors de
la prise d’insuline, de sulfonylurées ou de méglitinides lors du repas du matin
_si la glycémie augmente de façon excessive, au-delà de 16,5 mmol/l (300 mg/dl).
Evaluation et conseil
Toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent participer au jeûne du Ramadan doivent se préparer de façon adéquate afin de suivre le jeûne en toute sécurité. Cela implique une évaluation médicale et des conseils éducatifs.
Evaluation médicale
Celle-ci doit avoir lieu un à deux mois avant le Ramadan. Le bien-être général
des personnes et le contrôle de leurs taux de glycémie, de pression artérielle et de
lipides sanguins doivent faire l’objet d’une attention particulière. Des tests sanguins
appropriés doivent être prescrits et évalués. Les personnes atteintes de diabète doivent recevoir des conseils médicaux spécifiques sur les risques potentiels du jeûne.

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Conseils éducatifs
Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète et leur famille reçoivent uneformation adéquate et appropriée aux soins autonomes, qui aborde les signes et symptômes de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie, le contrôle glycémique, laplanification des repas, l’activité physique, les médicaments et la gestion des
complications graves.
Le diabète de type 1
De façon générale, les personnes atteintes de diabète de type 1 sont très exposées
au risque de développer des complications graves et doivent être vivement encouragées à ne pas participer au jeûne du Ramadan.
Habituellement, si elles insistent à jeûner, elles auront besoin de deux injections quotidiennes d’insuline d’action semi-retard NPH, administrées avant les repas qui précèdent l’aube et qui suivent la tombée du jour, combinées à une insulined’action rapide pour couvrir l’apport en aliments lors des repas.
Toutefois, le risque d’hypoglycémie augmente vers midi en raison du pic d’action de la dose d’insuline administrée avant l’aube.
L’utilisation d’une insuline d’action prolongée ultralente constitue une option, à raison de deux injections quotidiennes à 12 heures d’intervalle pour imiter l’insuline basale, combinée à une insuline d’action rapide avant les deux repas. L’insuline ultralente ne peut pas vraiment être considérée comme une insuline basale en raison de son pic d’action large qui oscille entre 8 et 14 heures. Par conséquent, une hypoglycémie prolongée peut se produire, en particulier parce que la durée d’action de l’insuline ultralente est très variable – entre 18 et 30 heures.
Une autre option serait d’utiliser une injection quotidienne de l’analogue de l’insuline d’action prolongée glargine ou deux injections quotidiennes de l’analogue de l’insuline detemir, combinées à des analogues de l’insuline d’action rapide avant les repas.
Le diabète de type 2
Style de vie et nutritionChez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui gèrent leur diabète par le biais de l’alimentation et de l’activité physique,
les risques associés au jeûne sont assez faibles. Toutefois, si elles mangent trop, le risque d’hyperglycémie après les repas qui précèdent l’aube et qui suivent la tombée du jour est réel. Répartir l’apport énergétique sur deux ou trois repas plus légers pendant la période où le jeûne est suspendu peut contribuer à prévenir l’hyperglycémie après les repas. Le programme d’activité physique
quotidien habituel doit être adapté en termes d’intensité et de durée afin d’éviter les crises d’hypoglycémie.
Médicaments oraux
En général, les médicaments dont l’action consiste à augmenter la sensibilité à l’insuline sont associés à un risque nettement plus faible d’hypoglycémie que les composés qui agissent en augmentant la sécrétion d’insuline. Les personnes sous metformine peuvent jeûner sans risque car la possibilité d’hypoglycémie est minime. Toutefois, la répartition des doses doit être modifiée : les deux tiers de la dose quotidienne totale doivent être pris immédiatement avant le repas du soir et le dernier tiers avant le repas du matin.
Les personnes qui prennent des insulinosensibilisants (rosiglitazone et pioglitazone)
ont un risque d’hypoglycémie faible. Généralement la dose ne doit pas être modifiée.
On estime que les sulfonylurées ne sont pas adaptés aux périodes de jeûne en
raison du risque inhérent d’hypoglycémie ; ils doivent être utilisés avec précaution. Le chlorpropamide est totalement contre-indiqué pendant le Ramadan en raison de la forte possibilité d’hypoglycémie prolongée et imprévisible. Les nouveaux sulfonylurées (gliclazide MR, glimepiride) se sont avérés efficaces et sont associés à un risque d’hypoglycémie plus faible.

[Dr lumiere]

Insuline
Les problèmes auxquels sont confrontées les personnes atteintes de diabète de type 2 sous insuline sont similaires aux problèmes liés au diabète de type 1, bien que l’incidence de l’hypoglycémie soit plus faible. De nouveau, l’objectif doit être de maintenir les taux d’insuline basale adéquats. Un objectif clé est de garder la production de glucose par le foie à des niveaux proches de la normale pendant le jeûne. Une stratégie efficace consiste à combiner une utilisation prudente des insulines intermédiaires ou d’action prolongée à une insuline d’action rapide administrée avant les repas.
Grossesse et jeûne
La grossesse implique un état de plus grande insensibilité à l’insuline et de sécrétion
d’insuline. Pendant le jeûne, les taux de glycémie sont plus faibles, mais les taux de glycémie après les repas et les taux d’insuline restent considérablement
plus élevés chez les femmes enceintes en bonne santé que chez les femmes qui ne
sont pas enceintes. Les femmes doivent être conscientes que des taux élevés de
glycémie pendant la grossesse sont associés à un risque accru de malformations
congénitales graves.
Bien que ce sujet fasse l’objet d’une certaine controverse, le jeûne pendant la grossesse serait associé à un risque élevé de décès et d’infirmité tant pour le foetus que pour la mère. Bien que les femmes musulmanes enceintes soient dispensées du jeûne pendant le Ramadan, certaines femmes atteintes de diabète déclaré (y compris de diabète gestationnel) insistent pour jeûner ; elles constituent un groupeà haut risque
nécessitant une prise en charge intensive.Les questions abordées ci-dessus concernant la gestion du diabète de type 1 et du diabète de type 2 s’appliquent également aux femmes enceintes, parallèlement à des contrôles plus fréquents et une adaptation des doses d’insuline.
Les femmes enceintes devraient être vivement encouragées à ne pas jeûner.
Conclusions
Il est crucial que la décision de jeûner soit prise après une discussion approfondie
avec son médecin sur les risques qu’elle implique. Les personnes atteintes de diabète doivent suivre un programme de gestion
hautement personnalisé et une surveillance étroite est essentielle pour réduire le risque de développement de complications.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élargir nos connaissances sur les risques et les problèmes de gestion associés au jeûne chez les personnes atteintes de diabète. Des études interventionnelles peuvent contribuer à définir de nouvelles approches minimisant les complications associées au jeûne.

Par Mahmoud Ashraf Ibrahim Diabétologue consultant et Directeur
du Centre égyptien du diabète, Le Caire, Egypte, et Rédacteur en chef
de Clinical Diabetes and Diabetes Care, Edition Moyen Orient.
Références1 Salti I, Benard E, Detournay B, et al; the EPIDIAR Study Group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the Epidemiology of Diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.2 Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes
Care 2005; 28: 2305-11

[Dr lumiere]

salam 3alikou syam makboul inchAllah.
j'ai lu cet article et j'ai trouver utile de le poster par ici ;j'espère que ça servira aux praticiens du forum à avoir une approche de la prise en charge des malades musulmans diabetiques durant ce mois sacré .Bonne lecture.

[I florence]

merci Dr lumiere, pour cette article , très interessant ,il est tombé a pic .merci encor une fois

[dr arwa]

mérci dr lumière

[Dr lumiere]

salam alikoum.
mais derien derien c'est la moindre des choses.:36_1_39:

[soumi]

merci dr lumiere.