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Voir la version complète : troubles ioniques


bakinaze
22/01/2011, 15h01
Cas clinique N° 1:

Monsieur R.W agé de 82 ans se pleint d'être fatigué depuis plusieurs mois; il a bénéficié de nombreux traitements pour une cataracte (http://medecine.sante-dz.org/cours/ophtalmo/cataracte.htm) et des douleurs osseuses non documentés .
Actullement il se plaint d’une dysurie (http://medecine.sante-dz.org/define/fr/index.php?pag=dico&tri=Dysurie) qu’il rattache à une soif accrue depuis quelques temps.
L' examen clinique normal, la tension artérielle est à 135/85 mmhg; le patient note un amaigrissement de 3 Kg en 1 mois .

Le bilan sanguin est le suivant:

Na : 135 mmol/l
K : 4 mmol/l
Ca : 3,2 rnmol/l
Phosphore : 1,5 mmol/l
Protide s: 80 g/l
Creatininémie : 140 rnicromol/l
urée : 7 mmol/l
glycémie : 5,75 mmol/l
CRP : 10
Hb : 16g
Htc : 48%

1/ Quelles sont les anomalies présente dans ce bilan ?
2/ Quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic.

MHD15
22/01/2011, 15h31
1/ Quelles sont les anomalies présente dans ce bilan ?


Hypercalcémie, hyperphosphorémie

MHD15
22/01/2011, 15h39
2/ Quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic.



Examens neurologique et cardiovasculaire ?

Claustrum
22/01/2011, 15h41
Monsieur R.W agé de 82 ans se pleint d'être fatigué depuis plusieurs mois; il a bénéficié de nombreux traitements pour une cataracte et des douleurs osseuses non documentés .
Actullement il se plaint d’une dysurie qu’il rattache à une soif accrue depuis quelques temps.
L' examen clinique normal, la tension artérielle est à 135/85 mmhg; le patient note un amaigrissement de 3 Kg en 1 mois .

Le bilan sanguin est le suivant:

Na : 135 mmol/l
K : 4 mmol/l
Ca : 3 2 rnmol/l
Phosphore : 1 5 mmol/l
Protide s: 80 g/l
Creatininémie : 140 rnicromol/l
urée : 7 mmol/l
glycémie : 5,75 mmol/l
CRP : 10
Hb : 16g
Htc : 48%
Salut baki,merci pour le cas
1/ Quelles sont les anomalies présente dans ce bilan ?
la calcémie,la phosphorèmie,la créatininèmie et la CRP sont elevées
Hb,htc,urée et protides sont à la limite supérieure
2/ Quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic.
rechercher un globe vésical et pratiquer un TR
(cancer de la prostate avec métastases osseuses ??!!)


merci et prière de tolérer mes bêtises:siffle:

bakinaze
22/01/2011, 15h58
J'ai choisi une serie de cas cliniques portant sur les troubles ioniques .
Le but est de se familiariser avec les differents troubles ioniques , dresser un tableau d'etiologies "les plus frequentes" afin d'orienter votre demarche diagnostique donc pas de pathologie hurluberlu à chercher :langue:.
Soyez systematiques et ordonés j'attends pleins de bêtises :clin_doeil: j'espére que ça vous sera util dans votre pratique quotidienne .

MHD15
22/01/2011, 16h11
2/ Quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic.

Antécédents de coliques néphrétiques

bakinaze
22/01/2011, 16h19
Pour la premiére question : exact!

-il y a une hypercalcemie avec une hyperphosphorémie sans hémoconcentration

-un taux de creatinemie elevé : calcul de la clairance de la creatinemie suivant la formule de Cockroft et Gault dont les variables sont le taux de creatinémie , le sexe , l'age et le poids qui manque dans l'ennoncé , aussi selon l'unité de mesure de la creatinémie :
*si en µmol/l on utilisera celle là :
- Chez l'homme = 1.25 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l)
- Chez la femme = 1.04 x Poids (kg) x (140-âge) / créatinine (µmol/l)
*si en mg/l :
- Chez l'homme =1x Poids(kg) x [140-âge(ans)] / Créatinine(mg/l) x 7,2
- Chez la femme= 0,85 x Poids(kg) x [140-âge(ans)] / Créatinine(mg/l) x 7,2

--Une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 59 ml/min/1,73 m2 définit une insuffisance rénale modérée.
--Une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 29 ml/min/1,73 m2 définit une insuffisance rénale sévère.
--Une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min/1,73 m2 définit une insuffisance rénale terminale (une dialyse sera proposée :
+sujet sans tars : à partir d'un taux inferieur à 10ml/min
+sujet diabêtique : à partir d'un taux inferieur à 15ml/min

Notre patient presente une insuffisance rénale modérée .

bakinaze
22/01/2011, 16h29
consernant la deuxième quesions vos propositions sont justes !
une partie de la reponse trouvé par corps etranger , bravo!!! qui est de :

effectuer un TR à la recherche d'un cancer de la prostate

Les deux elements cliniques manquent toujour ! elements fondamentaux à rechrhcer et ce cliniquement en cas d'hypercalcemie et qui permettent deja d'eliminer 2 etiologies d'hypercalcemie . :siffle:

zawali
22/01/2011, 16h42
Je dirai plutot : palper le cou :content: , et chercher des adénopathies :malade:

MHD15
22/01/2011, 16h47
2/ Quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic.

Diagnostic étiologique du trouble ionique alors

MHD15
22/01/2011, 16h49
Dysurie : peut traduire un calcul calciurique ou un obstacle prostatique

MHD15
22/01/2011, 16h52
La formule de Cockroft s'adapte le mieux aux sujets de moins de 65 ans, pour les sujets âgés elle peut donner des fausses insuffisances rénales

MHD15
22/01/2011, 16h58
La formule de Cockroft s'adapte le mieux aux sujets de moins de 65 ans, pour les sujets âgés elle peut donner des fausses insuffisances rénales

Voir ceci :
http://www.patient.co.uk/doctor/Estimated-Glomerular-Filtration-Rate-(GFR)-Calculator.htm

MALAK
22/01/2011, 17h11
palpation de la thyroïde

mariella
22/01/2011, 17h51
palper la thyroide a la recherche d'adénomes ou cancers parathyroidiens !!

bakinaze
22/01/2011, 18h28
Je dirai plutot : palper le cou :content: , et chercher des adénopathies :malade: En medecine rien ne dois être fait au hazard !

Diagnostic étiologique du trouble ionique alors
Avant d'entamer une discussion diagnostique c.a.d faire un diagnostique etiologique qui comprend une investigation clinique et paraclinique on dois deja avoir une orientation celle ci obtenue grâce à un premier examen clinique qui tachera d'orienter vers tel ou tel groupe de pathologies en d'autre termes vers les grands chapitres d'etiologies , il sera motivé par un grand symptome ou une serie de symptomes (syndrome ) qui domine le tableau .
dans notre cas on est devant un patient qui presente une series de symptomes expliqués et confirmés en grande partie par le bilan biologique qui est en faveur d'une hypercalcemie , vu le terrain et ses antecedants deux grands groupes de pathologies sont à rechercher en premier et ce cliniquement donc avant de demander des examens paracliniques afin d'obtenir confirmation ou elimination des diagnostiques etiologiques
donc ma quesion est quels sont les deux éléments cliniques qui nous manquent pour évoquer le diagnostic etiologique si tu veux:D

Dysurie : peut traduire un calcul calciurique ou un obstacle prostatique exact !!! les calcules sont la consequence de l'hyprcalcemie , mais un obstacle prostatique d'origine tumoral osteophile pourrait expliquer cette hypercalcemie

La formule de Cockroft s'adapte le mieux aux sujets de moins de 65 ans, pour les sujets âgés elle peut donner des fausses insuffisances rénales exactement !!! l'ideal serait une scintigraphie renale au sestamibi à defaut notre bonne formule de Cockroft et Gault afin d'avoir une apreciation approximative de sa fonction renale

palpation de la thyroïde :supercontent: 2ieme partie de la question elucidée , il vous reste encore un element à trouvr :content:

zawali
22/01/2011, 18h38
En medecine rien ne dois être fait au hazard !

j'ai pas pigé :content2: , Qu'est ce que tu t'insinues ?

bakinaze
22/01/2011, 18h42
pourquoi tu cherches une adenopathie cervicale :siffle: et ce devant une hypercalcemie ! une reponse plus detaillé serait la bienvenue

mariella
22/01/2011, 18h48
on cherche une hyperthyroidie paranéoplasique ; un cancer hors des parathyroidies et qui sécréte du pth :siffle:

zawali
22/01/2011, 18h49
pourquoi tu cherches une adenopathie cervicale :siffle: et ce devant une hypercalcemie ! une reponse plus detaillé serait la bienvenue

:content: hhhh , j'étais sur que tu hatée la lécture de mon méssage

vous avez dit deux examens cliniques et j'ai repondu : - palper le cou et c'était la thyroide qui tourne dnas ma tête

- chercher d'adénopathie : pour éliminer deja deux causes : éventuelle hémopathie maligne " LLC" , ou cancer métastatique " Thyroide , poumon , digestif....;" et enfin la sarcoidose :content3:

ma réponse etait brêve mais profonde , il suffit de s'arrêter momentanement tu pourras dévoiler tout ça :content3:

bakinaze
22/01/2011, 19h08
@zawali : justement le but est d'apprendre à donner des reponses completes on est pas là pour jouer au devinettes , n'oubli pas qu'il y a des etudients en cycle préclinique et clinique donc si t'as des reponses à proposer (elles sont les bienvenues biensûr) sois methodique et explicite pour le benefice de tous .

zawali
22/01/2011, 19h17
@zawali : justement le but est d'apprendre à donner des reponses completes on est pas là pour jouer au devinettes , n'oubli pas qu'il y a des etudients en cycle préclinique et clinique donc si t'as des reponses à proposer (elles sont les bienvenues biensûr) sois methodique et explicite pour le benefice de tous .

t'es pré-interne , et quand tu seras une résidente tu comprendras pourquoi on essaye d'etre très brêf dans nos réponses :siffle:

ok , je me retires je laisse l'espace aux externes pourqu'ils puissent participer et enrichir le forum ,je ne suis pas un dictature comme " Ben Ali" qui veut garder la chaise jusqu'à la mort , je suis vieux maintenant ^^

N'oubli pas de poser deux questions importantes à votre patient : bois -tu trops de lait ? pour éliminer " un Burnet" , prends-tu des diurétique thiazédique ?

enfin , antécedent famaliaux pour éliminer une NEM type II:neutre:

bon courage:content2:

bakinaze
22/01/2011, 19h32
le partage est trés important quelque sois notre niveau !!!!
tout ceux qui veulent partager leurs connaissances enrichir nos participations sont les bienvenues !!!! même si vous n'etes pas du domaine scientifique ou medical !!!
on est une grande famille et l'entre aide est notre devise .
merci zawali pour ta participation :) tu es chez toi reviens quand tu veux .

bakinaze
23/01/2011, 13h06
Bonjour ,
Il vous reste le dernier element clinique à rechercher particulièrement chez ce patient! j'attends vos reponses :yes:

MALAK
23/01/2011, 17h00
une splénomégalie peut être !!

bakinaze
24/01/2011, 18h46
reponse à la deuxième question :

- interrogatoire : prise de médication hypercalcémiante Vitamine D et ou calcium per os!!!

- examen physique :
rechercher une néoplasie sous jacente: toujours faire le TR pour
rechercher un cancer de la prostate; et palper Ia thyroïde à la recherche d’un goitre!!

devant un cas patient sexe masculin , âgé les deux cause d'hypercalcemie à rechercher en premier sont : les causes tumorales , et iatrogène .

bakinaze
24/01/2011, 18h47
3/ Quels traitements proposez-vous ?

bakinaze
27/01/2011, 18h54
personne ne veux essayer de repondre :hehe:

Claustrum
28/01/2011, 19h02
3/ Quels traitements proposez-vous ?

On a envisagé plus de 3 causes de cette hypercalcémie,on devrait d'abord pousser l'exploration avant d'entamer le traitement!
ps: prière de tolérer mes bêtises:content2:

bakinaze
29/01/2011, 11h06
Devant les risques de deshydratation , de degradation de la fonction renale ainsi que des complications cardiaques et neurologiques qui peuvent être engendrés par cette hypercalcemie ; la premiére chose à faire sera de corriger cette hypercalcemie ensuite explorer ton patient stabilisé afin de proposer si possible un traitement curatif ou une prevention transitoire la plus durable que possible .

Claustrum
29/01/2011, 11h15
Devant les risques de deshydratation , de degradation de la fonction renale ainsi que des complications cardiaques et neurologiques qui peuvent être engendrés par cette hypercalcemie ; la premiére chose à faire sera de corriger cette hypercalcemie ensuite explorer ton patient stabilisé afin de proposer si possible un traitement curatif ou une prevention transitoire la plus durable que possible .
je me suis focalisé sur le traitement étiologique:outhg!:
j'en ai aucune idée pour l'autre tranche du traitement :hehe:

bakinaze
29/01/2011, 11h25
la conduite à tenir se trouve dans mon message precedant :siffle: definit les buts que ton traitement doit atteindre , festina lenté et vas y même si tu ne connais pas les molecules :content:

Claustrum
29/01/2011, 12h06
Devant les risques de deshydratation , de degradation de la fonction renale ainsi que des complications cardiaques et neurologiques qui peuvent être engendrés par cette hypercalcemie ; la premiére chose à faire sera de corriger cette hypercalcemie ensuite explorer ton patient stabilisé afin de proposer si possible un traitement curatif ou une prevention transitoire la plus durable que possible .
ok:rire: je vais essayer!
pour corriger l'hypercalcémie,j'ai pensé à la calcitonine une hormone hypocalcèmiante ou bien une chélation (je sais pas si ça existe, j'invente des trucs:rire:) et je sais pas aussi si cette correction permettrait de lever les complications installées
pour les complications: s'il y a une déshydratation il faut appliquer le schéma de réhydratation (déshydratation isotonique puisque la natrèmie est normale )
faire un ECG pour rechercher d'éventuels troubles du rythme (si + donner des anti-arythmiques??!!)

prière de tolérer mes bêtises:hehe:
ps: baki t'es douée en ce qui concerne les techniques pédagogiques:rire:

bakinaze
29/01/2011, 21h07
Conduite à tenir devant une hypercalcemie:

1/evaluer la gravité:

*perte de poids .
*soif.
*hypotension arterielle.
*signes neurologiques.
*ECG (PR positif , troubles du rythme,..).
*traitement digitalique en cours (l'hypercalcemie potenialise leurs effets).
*insuffisance renale chronique .

2/completez les prelevements par :

*ionogramme urinaire , phosphoremie ,glycemie , bilan d'hemostase , une albuminemie+++++
*radiographie standard du thorax si signes respiratoires ou infectieux y associer un ECBU et un examen ORL n pas mconnaitre une syndrome infectieux chez un patient taré!!!

3/Les moyens :

A/L'urgent e le plus efficace est la rehydratation massive (bravo corps etranger :classe: ) , elle permet de :
*diluer l'hypercalcemie .
*restaurer la volmie et donc la filtration glomerulaire du calcium.

B/les biphosphonates : inhibent la resorption osseuse : trés bonne indication encas d'hypercalcemie malignes

C/corticotherapie est inutil (diminution de l'absorption intestinale de calcium???) en dehors du myelome , des lymphomes , de la tuberculose , sarcoidose et intoxication par la vitamine D .

D/jamais de furosemide!!!!

4/Indications:

A/arrêt des apports de calcium , diuretiques thiazidiques et de la vitamineD

B/Calcule grossier de la calcemie corrigée : otez 0.2mmol/l de calcium par tranche de 10g/l d'albumine au dessus de 40g/l

* La rehydratation est de mise dans tous les cas :perfusion de serum physiologique(SSI) : 1l en 30à120min ne pas hesiter à le transferer en reanimation si patient cardiopathe ou sous digitaliques suite du schema 2.5à3l en 24h puis (G5%+ 4g/l de Nacl+2g/l ) à passer en 24h.

*calcemie superieure à 4mmol/l(160mg/l) :+ biphosphonates et CTC si myelome , lymphomes , tuberculose , sarcoidose ou intoxication par la vitamine D : prednisone 60-120mg/24h .

*calcemie entre 3.5et 4mmol/l (140-160mg/l) :+ biphosphonates

*calcemie entre 3 et 3.5mmol/l(120-140mg/l) : l'hydratation seule suffit generalement +/- biphosphonates

*calcemie inferieure à 3mmol/l : hydratation seulement.

bakinaze
29/01/2011, 21h17
en ce qui conserne les biphosphonates :

- il existe plusieurs molecules : les plus utilisés sont :
Zoledronate ZOMETA® et le Pamidronate AREDIA®
-administrés en IV 2 heures après le début de la réhydratation
-pour le ZOMETA®:4 mg dans 100 ml de Nacl à 9°/oo ou de glucose à 5% pendant au moins 15 minutes
-pour l'AREDIA® : selon la calcemie initiale:
< 3 mmol/l :15-30mg dans 150-300ml de Nacl à 9°/oo à passer en 6h
3 à 3,5 :30-60mg dans 300-600ml de Nacl à 9°/oo à passer en 6-12h
3,5 à 4:60-90mg dans 600-1000ml de Nacl à 9°/oo à passer en 12-24h
> 4 mmol/l :90mg (dose max) dans 1000ml de Nacl à 9°/oo à passer en 24h

bakinaze
29/01/2011, 21h21
Cas particulier de l'hypercalcemie chez l'insuffisant renal :
*arrêt du 1OHD3 et de l'apport calcique (traitement preventif de l'hyperparathyroidie secondaire )
*calcitonine en IV lente ou en IM: 2-4UI/kg/12h
*contacter le centre d'hemodialyse ou le service de reanimation si calcemi superieure à 3.25mmol/l(130mg/l ) afin de discuter une hemodialyse

bakinaze
29/01/2011, 21h32
Quelque remarques :

1/N'attribuez PAS des signes digestifs ou neurologiques à l'hypercalcemie lorsqu'elle est inferieure à 3mmol/l (120mgl) : CHERCHEZ UNE AUTRE CAUSE!!!!!

2/Evoquez le diagnostique d'hypercalcemie en cas :
-syndrome confusionnel
-nausées , vomissements
-troubles du comportement
-deshydratation
-cancer
-lithiase renal .

3/la rehydratation permet de gagner 0.5mmol/l soit 20 mg/l

références:
1/urgences médicales , Axel Ellrodt , editions Estem , pages : 418-420.
2/Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med. Apr 30 1992;326(18):1196-203.

bakinaze
29/01/2011, 21h47
MERCI au participants , mention spéciale à corps etranger l'esprit scientifique du groupe :langue: .

La suite de la saga :

Une femme âgée de 70 ans, présente une HTA modérée e un diabete traité par régime seul (glycémies comprises entre 7 et 11 mmol et une creatininémie à 100 micromol/I)

Depuis quelques mois, elle signale une dyspnée, d'aggravation rapide , actuellement dort avec 3 ou 4 oreillers , ainsi que des oedèmes des membres inférieurs.

Elle consulte son médecin traitant qui lui préconise un régime désodé et la prise de LASILIX® : 40/j et KALEORID® 1000 (1cp/j)
Sous ce traitement, l'évolution clinique est favorable; ayant perdue ses oedèmes la patiente se met sous une cure de diurèse pour << laver ses reins >> puisqu'elle ne retient plus son eau.
S'installe alors un état nauséeux, des céphalées et une baise de l'appétit.
Le médecin est appelé par l'entourage; la pression artérielle couchée est à l40/90 mm Hg.
Les dosages sanguins sont les suivants:
Na: 117 mmol/l, K: 3,7 mmol/l, Cl : 70 mmol/l, C02 total: 29 mmol/l, protides: 77 g/l,
creatininémie: 170 micromol/l , urée: 10 mrnoVI, glycémie: 8 mmol/l , cholestérol: 8,1
mrnol/, triglycérides; 2,5 mmol/l , uricémie : 700 micromol/l.

1/ Analysez ces resultats .
2/ Quelle est l'anomalie essentielle qui détermine l'état clinique et fait courir un risque vital ?

bakinaze
01/02/2011, 19h56
:content3:

Claustrum
11/02/2011, 19h57
c'est l'hyponatrèmie :interrogation:

King_Simba
11/02/2011, 22h09
Bonsoir tout le monde..

dans ce cas, et avec la notion de dysurie, la piste de néo de la prostate est particulièrement à rechercher..!!
reponse à la deuxième question :

- interrogatoire : prise de médication hypercalcémiante Vitamine D et ou calcium per os!!!

- examen physique :
rechercher une néoplasie sous jacente: toujours faire le TR pour rechercher un cancer de la prostate; et palper Ia thyroïde à la recherche d’un goitre!!

.

Conduite à tenir devant une hypercalcemie:

1/evaluer la gravité:
...........................

2/completez les prelevements par :

*ionogramme urinaire , phosphoremie ,glycemie , bilan d'hemostase , une albuminemie+++++
taux de PSA

*radiographie standard du thorax si signes respiratoires ou infectieux y associer un ECBU et un examen ORL n pas mconnaitre une syndrome infectieux chez un patient taré!!!
une écho endo-rectale..



merci d'accepter mes ajouts.. :clin_doeil:

MANAR
12/02/2011, 10h11
Anamnèse minutieuse + examen clinique complet + ex bien détaille sur les signes d'appel ou sur l'appareil en question pour pouvoir poser le Dgc.

Un résident voire spécialiste a tendance a focalisé son attention sur les éléments de sa spécialité , éliminer une patho de son domaine.

Il faut avoir un esprit scientifique mais srt synthétique.

Les cas cliniques du Dr House débute par un signe neurologique alors que l'origine est cérébrale ou extra-cérébrale.

La mdie est ds le patient , ds son entourage.

Merci Bakinaze

bakinaze
12/02/2011, 16h12
Bonsoir tout le monde..

dans ce cas, et avec la notion de dysurie, la piste de néo de la prostate est particulièrement à rechercher..!!



merci d'accepter mes ajouts.. :clin_doeil:

merci pour ces remarques pertinantes :36_1_11: ya 3tik essaha :yes:

parcontre pour l'echo endoscopie je ne suis pas d'accord un cancer de la prostate est de diagnostique clinico biologique : Toucher rectal + taux de PSA total et libre avec calcule du rapport PSAL/PSAT :
*si inferieur à 15% : cancer certain faire des biopsies GUIDES PAR L'ECHOGRAPHIE ENDORECTALE :)
*superieur à 15% : Hypertrophie benigne de la prostate
*superieur à 25% : absence de cancer avec certitude
*entre 15%-25%: suspect ce qui impose une surveillance avec courbe d'evolution du taux de psa sur 6mois : ça s'appelle le temps de dedoublement du PSA

maintenant il existe des exceptions trés rares :
Comme le cancer non secretant indifferentié: l'anomalie au TR pose l'indication de l'ECHOENDOSCOPIE .

sinon en premiére intention elle n'a pas d'indication

bakinaze
12/02/2011, 16h23
Anamnèse minutieuse + examen clinique complet + ex bien détaille sur les signes d'appel ou sur l'appareil en question pour pouvoir poser le Dgc.

Un résident voire spécialiste a tendance a focalisé son attention sur les éléments de sa spécialité , éliminer une patho de son domaine.

Il faut avoir un esprit scientifique mais srt synthétique.

Les cas cliniques du Dr House débute par un signe neurologique alors que l'origine est cérébrale ou extra-cérébrale.

La mdie est ds le patient , ds son entourage.

Merci Bakinaze

Et surtout être logique et coherent dans sa demarche ,rien faire au hazard , definir les priorités qui engagent le pronostic vital ensuite fonctionnel du patient à court terme et par la suite :)

bakinaze
15/02/2011, 20h21
1/ Analysez ces resultats

c'est l'hyponatrèmie :interrogation: :36_1_11:
*calcule de l'osmolarité efficace=Na+X2+(glycemie)=242mosm/l et donc hypo-osmolarité plasmatique : on est devant une hyponatremie avec une hyperhydratation intracellulaire .

2/ Quelle est l'anomalie essentielle qui détermine l'état clinique et fait courir un risque vital ?

La prise de diurétique semble la cause la plus probable, responsable d'une fuite d'eau, de sodium, de potassium donnant un tableau d'hypochloronatrémie .
On ne peut retenir la glycémie comme responsable de ce
désordre car elle est normale ni les anomalies lipidiques insuffisamment élevées

3/ Quel est le traitement adapté ?

4/Quels mesures de prevention proposez vous ?