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Cours de Medecine

non lus 11/07/2008, 00h39   #41
galienne
 
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

mais mm 1 ASP ne va rien montrer a part l accumulation des matieres, donc on traite directement c ça?
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non lus 11/07/2008, 01h33   #42
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

C..kel kestion? tu parle du traitemlnt?
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Un médecin correctement formé explique beaucoup, rassure sans cesse, éduque à tour de bras, mais surtout, prescrit très peu de médicaments». D. M Winckler
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non lus 11/07/2008, 01h37   #43
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

Citation:
Envoyé par galienne Voir le message
mais mm 1 ASP ne va rien montrer a part l accumulation des matieres, donc on traite directement c ça?
Les bonnes réponses sont : A, B, C, D, E
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non lus 11/07/2008, 01h40   #44
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

revenons mntnt a notre constipation..
kesk on va dire au terme de ce cas?


La constipation

À la naissance

À cet âge peuvent se révéler différentes pathologies congénitales responsables de retard d'élimination du méconium ou de constipation : sténose anale, antéposition de l'anus (chez le nouveau né l'anus doit être à plus de 12 mm du scrotum ou de la fourchette vulvaire), mucoviscidose. La maladie de Hirschsprung se révèle habituellement comme une occlusion néonatale, rarement plus tard comme une constipation sévère avec signes d'organicité : subocclusions, retard de croissance, débâcles à l'introduction du thermomètre, entérocolite.
À la sortie de maternité

La "tendance à la constipation" ou constipation idiopathique chronique débute souvent très tôt. Un facteur familial est fréquent, la cause est inconnue. Il n'existe pas de signes de constipation organique et la manométrie standard n'est pas contributive lorsqu'elle est faite. Ces enfants ont des selles moins fréquentes que la normale, émises avec efforts. Le risque principal est de basculer ultérieurement vers une constipation plus sévère, l'enfant prenant l'habitude de se retenir.
À un mois

La constipation de l'enfant allaité n'est pas rare, chez un nourrisson qui boit, se développe et grossit normalement. Les selles peuvent être espacées de deux ou trois jours mais l'intervalle maximum publié est d'un mois. Une explication possible est que certains laits maternels sont probablement "sans résidus".
À 18 mois

L'apprentissage de la propreté est une étape difficile pour certains enfants, que les parents veulent forcer à être propre trop tôt et avec trop d'insistance. La résistance est la seule arme de ces jeunes enfants qui deviennent constipés vers cet âge.
À 3, 6 ou 11 ans

Certaines écoles sont de grandes pourvoyeuses de constipations : à 3 ans, les toilettes sont souvent collectives, à 6 ans on les punit quand ils demandent à y aller, à 11 ans au collège les toilettes sont sales et sans papier. À tout âge on se retient pour ne faire qu'à la maison, ce qui peut entraîner une constipation allant jusqu'à l'encoprésie.
À tout âge

Un régime pauvre en fruits et légumes, un excès de boissons sucrées (dont certains jus de fruits) favorise une constipation modérée. Un séjour en camping, un alitement (fièvre, anorexie, déshydratation, inactivité) peuvent également déclencher une constipation. Citons pour mémoire les classiques mais rares constipations d'origine métabolique, médicamenteuse, ou par hypothyroïdie. L'enfant polyhandicapé est également à risque (activité physique, régime, faiblesse musculaire, non-réponse aux stimuli).
La constipation terminale secondaire

Elle est terminale car elle correspond à une stagnation distale des selles, secondaire car elle survient après une période avec transit normal. C'est la constipation la plus fréquente, qui peut survenir d'emblée ou compliquer une des autres causes de constipation citées ci-dessus. Du fait de douleurs à la défécation, de contrainte éducative, de pudeur à l'école, l'enfant prend l'habitude de se retenir, Les selles s'accumulent dans le rectum progressivement, devenant rares, volumineuses et dures, émises avec douleurs, ce qui aggrave le trouble en retour. L'enfant perd la sensation de besoin et la motricité rectosigmoïdienne s'altère à la longue. Ensuite apparaissent des fuites fécales en rapport avec les fécalomes qui entrebâillent l'anus. Ce problème est souvent caché par les parents et il n'est pas rare qu'il persiste des années, avec des conséquences fonctionnelles et psychologiques majeures
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non lus 11/07/2008, 01h42   #45
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

L'examen clinique d'un constipé

C'est un examen pédiatrique complet. Les points spécifiques principaux sont :
Les antécédents personnels et familiaux
L'histoire de la maladie recherchant l'âge et les circonstances de début, les signes de constipation organique, la situation actuelle et les traitements déjà appliqués. À l'examen, les anomalies neurologiques générales ou locales, la région sacrée, l'aspect et la localisation de l'anus, la sensibilité périnéale doivent être explorés.
Le toucher rectal est un acte parfois vécu comme agressif, mais réalisable dans la grande majorité des cas après mise en confiance et explications. Il n'est pas toujours indispensable devant une histoire typique. Le tonus du sphincter n'apporte pas d'éléments décisifs, par contre la présence de selles dures à bout de doigt est d'emblée pathologique.

Fécalome
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non lus 11/07/2008, 01h43   #46
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

Les examens complémentaires

Une histoire typique comme celle de notre patient ne nécessite pas d'examen complémentaire. L'abdomen sans préparation est l'examen réalisé le plus fréquemment. Il montre à la fois le rachis, le sacrum, la localisation de la stase fécale (mais ne permet pas le diagnostic de constipation, qui reste clinique). Il permet d'expliquer mieux le problème aux parents, et est une aide dans les cas atypiques. La manométrie est réservée aux constipations rebelles, aux constipations d'allure organique ou primitive. Le lavement baryté n'est utile qu'en cas de suspicion d'obstacle organique comme une maladie de Hirschsprung. Les autres examens (transit des marqueurs, défécographie, carmin) sont peu utilisés.
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non lus 11/07/2008, 01h44   #47
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

Les traitements

La rectification du régime est nécessaire, mais souvent difficile. Elle n'a pas d'effet décisif sur toutes les constipations secondaires anciennes, lorsque l'enfant a pris l'habitude de se retenir et qu'il a des fécalomes. Beaucoup d'eau, peu ou pas de boissons sucrées, peu de jus de fruits choisis parmi pomme, poire ou prune, des fruits, des légumes sont les grands conseils à donner.
L'hygiène de la défécation doit être expliquée : le meilleur moment est quand on en a envie, souvent après un repas. Il faut prendre son temps pour permettre à l'ensemble des selles distales d'être évacuées. Lorsque la sensation de besoin s'est émoussée du fait d'une constipation ancienne, la volonté doit prendre le relais pour se présenter à la selle quotidiennement.
Les laxatifs doivent être bien choisis et bien utilisés. Plusieurs principes actifs sont proposés : huiles minérales, sucres métabolisables, laxatifs de lest, laxatif osmotique... Ce dernier produit est très utilisé dans les constipations modérées et sévères, à fortes doses et de façon prolongée parfois, selon l'ancienneté de la constipation.
Les lavements sont utiles de façon ponctuelle pour évacuer les fécalomes, les microlavements ou suppositoires pour déclencher la défécation. Les laxatifs irritants doivent être évités absolument (bourdaine, boldo, séné...).
Conduite à tenir devant une encoprésie

L'encoprésie (par définition après 4 ans) est de trois types :
  • Selles émises volontairement dans des endroits inappropriés = troubles du comportement nécessitant d'emblée une prise en charge psychologique
  • Fuites fécales à rectum vide, très rares, pouvant orienter vers un problème d'innervation du sphincter.
  • Fuites fécales sur constipation sévère, très fréquentes, en rapport avec des fécalomes chez un enfant qui s'est retenu.
Seule l'encoprésie sur constipation sera traitée ici.
Le motif de consultation est variable, l'encoprésie elle-même, une "diarrhée", des douleurs abdominales. Parfois la découverte est fortuite à l'occasion d'une consultation, parfois pour énurésie (favorisée par la présence de fécalomes). L'encoprésie est vécue comme honteuse par certains parents, et n'est donc pas avouée facilement.
Encoprésie est synonyme de fécalomes dans la grande majorité des cas. L'interrogatoire permet souvent de retrouver le facteur déclenchant, ou de le suspecter selon l'âge de début. L'encoprésie date parfois de plusieurs années lors de la prise en charge. La notion de volumineuses selles dures émises avec difficulté à intervalle plus ou moins long signe la présence de fécalomes et l'origine de l'encoprésie. La présence de fuites fécales est paradoxalement rassurante quant à un éventuel diagnostic de maladie de Hirschsprung, mais ne dispense pas de rechercher des signes cliniques de constipation organique.
L'examen montre souvent des selles dures en sus-pubien ou dans la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal, quand il est fait dans les cas douteux permet de palper des selles dures en intrarectal, ce qui confirme le diagnostic d'encoprésie sur constipation.
Dans les cas typiques, aucun examen complémentaire n'est indiqué, sinon un abdomen de face couché peut aider en montrant le fécalome. Manométrie et lavement baryté seraient rendus d'interprétation difficile du fait de la présence des fécalomes. D'éventuels examens peuvent être réservés aux échecs du traitement bien conduit. Le traitement est simple et efficace, mais l'expérience montre que la plupart des échecs ou rechutes, qui sont fréquents, sont dus à un traitement mal appliqué. Une explication détaillée du traitement médical, et la collaboration prolongée des parents et de l'enfant sont nécessaires.
Le traitement médical commence par 3 ou 4 lavements les premiers jours, afin d'évacuer les fécalomes. L'alternative serait de fortes doses d'un laxatif osmotique per os. Il est donné ensuite per os à fortes doses, c'est-à-dire la dose nécessaire pour obtenir de façon durable des selles molles, non moulées. Durable peut vouloir dire de quelques semaines à quelques mois selon l'ancienneté de l'encoprésie : deux ans de traitement ne sont pas inimaginables lorsque le trouble date de 5 ans ou plus. Les parents doivent être persuadés de l'innocuité du traitement, et du fait que seuls les fécalomes sont responsables des fuites et non le laxatif... Afin de ne pas être tentés de diminuer celui-ci si les fuites redoublent en début du traitement, avant l'évacuation complète des fécalomes.
Le troisième élément du traitement est de rééduquer une défécation quotidienne, soit volontaire, soit aidée initialement par des suppositoires dégageant du gaz carbonique afin de provoquer une sensation de réplétion rectale quotidienne postprandiale.
L'équilibre du régime est ici à promouvoir, mais n'a qu'un rôle modeste dans la guérison de cette constipation sévère prolongée. Les fuites s'interrompent en règle générale dès les premiers jours après évacuation des fécalomes. Une énurésie concomitante, favorisée par les fécalomes, peut être également guérie par le traitement. Les rechutes sont fréquentes, et d'autant plus que la motricité rectosigmoïdienne a été durablement perturbée. Le même traitement s'applique alors. Une manométrie anorectale peut guider le traitement et faire proposer une rééducation sphinctérienne, au-delà de 8 ans.
Dans certains cas l'origine du trouble est psychologique, ou les conséquences induisent des problèmes psychologiques, y compris un refus de guérir. L'aide d'un psychologue est alors précieuse.
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Par défaut Re : constipation chez un enfant

Points clés

A. La constipation est fréquente chez l'enfant, souvent méconnue, parfois sévère et prolongée
B. Les erreurs de régime, l'éducation à la propreté, l'école sont les grands pourvoyeurs de constipation
C. les constipations primitives avec subocclusion, débacles et retard de croissance orientent vers l'organicité
D. L'encoprésie est une complication de la constipation sévère, s'accompagnant d'altérations durables de la motricité colique et de conséquences psychologiques importantes.
E. Dans les constipations sévères, le traitement laxatif doit être prolongé et donné à fortes doses.
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