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Diagnostic En Image - Diapo Diagnostic Posez votre diagnostic à l'aide de photos?

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non lus 10/06/2008, 22h20   #1
laennec85
 
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Thumbs up [ECG] Au moins un ECG par jour





Salam a,
Je vous propose ce petit sujet dont le but est de s'entraider pour maitriser l'interprétation de l'ECG:
1. en posant des questions sur l'ECG
2. en analysant ensemble au moins un ECG par jour!!
j'espère que tout le monde va participer, externes, médecins, ou infirmiers..

Et pour commencer j'ai préparé un petit rappel; je pense qu'il représente mois 10% de ce qu'on peut apprendre ensemble dans ce sujet; questions, corrections, suggestions sont la bienvenue :

1. Faire un ECG c'est facile :
Placer les électrodes: Img
Pour un ECG de bonne qualité: Dr Fuchs
Faire l'ECG à la bollywood : Vidéo par Symphony


2. L'ECG des intervalles et des déflexions:
Lisez ce petit schéma de droite à gauche en commençant par l'onde P : Img
&
spécial QRS: Img
&
cycle cardiaque: pressions et ECG: anim

3. Suivre une analyse systématique:
Un seul mot à retenir : FRAHI (Fréquence, Rythme, Axe, Hypertrophie, Ischémie) qu'on termine avec une conclusion;

♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

1) Fréquence cardiaque: L'ECG roule à une vitesse de 25 mm/s
Réglette ECG Img

Règle du trait : on choisit une onde R qui coïncide avec un trait vertical et on compte le nombre de grands carreaux (5mm) qui la sépare de l'onde R suivante: si :

RR = 1 carreau ==> FC = 300 b/min
RR = 2 c ==> FC = 150
RR = 3 c ==> FC = 100
RR = 4 c ==> FC = 75
RR = 5 c ==> FC = 60
RR = 6 c ==> FC = 50
RR = 7 c ==> FC = 42
(une séquence à retenir: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 42)


Ou l'une des équations suivantes:
FC =
60 /Intervalle RR en s
FC = 1500 / Intervalle RR en mm
FC = nb de QRS x 10 (s
eulement sur le "rythm strip" qui est enregistré sur 6s)
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non lus 10/06/2008, 22h21   #2
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♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

2 ) R
ythme :
l'analyse du rythme se fait normalement sur ce qu'on appelle le "rythm strip" = "La bande du rythme" une dérivation est enregistrée sur 6 secondes;
Reconnaitre un rythme sinusal normal : 5 paramètres à vérifier:
- FC: 60 - 100 b/mn
- Régularité : RR équi-distants (Régulier, Occasionnellement irrégulier,Régulièrement irrégulier,irrégulièrement irrégulier)
- Ondes P : Normal ou Anormal (existent, se ressemblent, PP équi-distants, chaque QRS est précédé d'une oP)
- PR : 0.12s - 0.20s
- Durée du QRS : 0.06s - 0.10s
Reconnaitre au moins 8 types d'arythmies et 4 types de BAV :
1. ExtraSystole Auriculaire: (EN: premature atrial contracion) qq ondes P de morphologie anormale (càd diphasiques ou négatives par rapport aux reste des oP du strip)+ QRS normal (sauf si bloc associé)+ conduction auriculo-ventriculaire normale (PR nl)
Ce sont des dépolarisations isolées qui naissent prématurément d'un foyer auriculaire outre le NKF = ectopique.
FC (nle) Régularité (Oi) oP (nombre de P différentes/ n° total de P) PR (nl) QRS (nl)


ex: Img
FC (70 b/mn) Régularité (Oi) oP (normales sauf: diphasiques dans 2/7) PR (14s) QRS (0.08s)


miscellaneous:
Les ESA sont :
¤ décalantes (càd elle décale le rythme sinusal = l'onde P normal prévu qui va la suivre est décalée: espace [P anl -- Pnl] > [Pnl -- P nl] .... ce décalage reste insuffisant pour parler d'un repos compensateur)
¤ rarement suivies d'un repos compensateur (on parle de repos compensateur lorsque la durée qui sépare l'onde P nl qui précède l'ESA et l'onde P qui la suit est égale au double de la durée du cycle sinusal normal : 2 x RR)
¤ peuvent être bloquées: l'onde P anormale est bloquée lorsque elle n'est pas suivie d'aucun QRS; C'est quand l'ESA est très précoce, donc l'onde d'activation ectopique trouve des voies de conduction bloquées en période réfractaire absolue, puisque viennent juste d'être dépolarisées par le NKF)
¤ étiologies : la plus bénigne des ES, l'ESA peut survenir sur un cœur sain (tabac, hachich, thé, grossesse..) ou émailler l'évolution de toutes les cardiopathies (particulièrement les cpathies mitrales)



2.ExtraSystole Ventriculaire:(EN: premature ventricular contraction) QRS Larges et amples > ou = à 0.12 s (VN: 0.06 -0.10s) + absence totale de relation entre oP et QRS anormal (pas d'onde P avant le QRS élargi)
Ce sont des systoles isolées prématurées naissant au dessous du tronc du faisceau du His
FC (nle) Régularité (Oi) oP (pas d'onde pas pour le QRS élargi) PR (nl) QRS (> 0.12 s)


ex: Img
FC (60 b/mn) Régularité (Oi) oP (pas d'onde P pour le 7 éme QRS) PR (0.14s) QRS (0.08s sauf le 7éme: 0.14s)

miscellaneous: Les ESV sont:
¤ suivies immédiatement d'une onde T sans segment ST visible, et dont l'axe est opposé à celui du QRS
¤ suivies d'un repos compensateur (l'intervalle qui sépare les 2 QRS encadrant l'ESV = 2 x RR du cycle normal)
¤ rarement décalantes.
¤ si ESV précoce: le QRS élargi survient au moment où s'inscrit l'onde T du complexe QRS nl précedent = ESV type R sur T on craint la survenue d'un fibrillation ventriculaire.
¤ étiologies : le + svt secondaires à des maladies cardiaques: ischémiques (surtout) myocardiopathies obstructives ou non, valvulopathies, intoxication digitalique, isopropylnoradrinaline..
¤ sont de mauvais pronostics surtout sur IDM si : Fréquence > 5/mn, Précoces: R sur T, Polymorphes (de morpho variable sur le même tracé)
Img



3. Flutter auriculaire : ondes P anormales = ondes F (régulières et identiques faites d'une ligne ascendante rapide, sommet pointu, ligne descendante lente, sans séparation par un retour à la ligne IsoE.. et ont une fréquence très élevée: entre 250-300/mn)+ pas de ligne isoE + QRS normal. ===> aspect en "dents de scie"..
C'est dû à une activité auriculaire "ectopique", très rapide, de fréquence entre
250-350/mn; les ventricules se dépolarisent à un rythme de 1/2 (1 QRS pour 2 F) ou 1/3 (1 QRS pour 3 F) ou 1/4 (1 QRS pour 4 F) d'où les types de flutter: Flutter 1/2, F 1/3, F 1/4
FC (selon le type du Flutter) Régularité (R) oP ( = oF) PR (méconnaissable, pas de ligne IsoE) QRS (nl)


ex: Img
FC (70 b/min) Régularité (R) oP (oF) PR (pas de PR) QRS (0.08s) = Flutter auriculaire 1/4

miscellaneous:
¤ mécanisme: l'aspect particulier des ondes F est dû à un allongement de la systole électrique auriculaire (0.18-0.21) qui va atteindre la systole électrique suivante et produire l'aspect festonné de la ligne isoE.
¤ le Flutter 1/2 (fréquent) et 1/1 (très rare) sont plus difficiles à diagnostiquer et on a besoin de ralentir un peu les ventricules pour mieux visualiser les ondes F en utilisant les manœuvres vagales: massage d'1 sinus carotidien, compression des 2 globes oculaires, eau froide, .. ou bien en injectant de l'ATP(striadyne) .. dont l'effet (des 2) et de créer un bloc Auriculo-Ventriculaire transitoire fonctionnel, sans changer la fréquence auriculaire.

Img


4. Tachycardie ou TachySystolie auriculaire : ondes P anormales (par rapport aux ondes P d'origine sinusale, mais nettement individualisées et séparées par un retour à la ligne isoE)+ ligne isoE rectiligne entre les oP + QRS normal.
C'est dû à une activité auriculaire "ectopique" et régulière, rapide, de fréquence
< 250/min, les ventricules se dépolarisent à un rythme de 1/1, 1/2, 1/3 ou 1/4.
FC (élevée) Régularité (R) oP (anormales) PR (nl) QRS (nl)


ex: Img
FC(180/min) Régularité (R) oP (pas bien visibles) PR (pas de PR) QRS (0.06s) = probabelement une TSA..
(
en effet pour mieux préciser le dgc on ralentit les ventricules par les manoeuvres vagales ou la striadyne.. juste comme pour le flutter --> Img)

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5. Tachycardie Ventriculaire: QRS larges (>0.12s) + dissociation entre oP (si visible) et QRS (oP de fr plus faible puisque tributaire du NKF)
C'est dû soit à un foyer ectopique soit à un phénomène de réentrée responsable d'une cadence de 150-220
FC (élevée) Régularité (R) oP (nles si visibles) PR (pas de relation oP-QRS) QRS (>0.12s)



ex: Img
FC (160 b/min) Régularité (R) oP (pas d'oP visibles) PR (pas de PR) QRS (0.16 s) = TV

miscellaneous:
¤ 2 paramètres qui permettent de confirmer le dgc de TV mais qui ne sont pas constants:
- la capture ventriculaire: c'est quand une onde provenant du NKF parvient à dépolariser les ventricules par les voies de conduction normales = apparition d'un QRS fin normal au sein des QRS larges d'origine ectopique --> Img
- complexe de fusion : lorsque cette même onde normale d'origine sinusale coincide avec une onde ectopique les 2 alors fusionnent donnant lieu à un complexe de fusion = plus large qu'un QRS normal, plus fin qu'un QRS ectopique. --> Img

¤ un problème diagnostique se pose lorsque les ondes ectopiques ventri parviennent à dépolariser les oreillettes par voie retrograde, donc: QRS larges mais pas de dissociations oP - QRS --> solution: ralentir la transmission des ondes ectopiques vers les oreillettes, je vous laisse deviner comment



6. Fibrillation auriculaire : ondes P anormales = ondes f (de cadence très très élevée: 350-600/min elles réalisent des ondulations mal individualisées, continuelles et très irrégulières de la ligne de base)
+ QRS nl (mais Irrégulièrement irréguliers) + pas de relation ondes f - QRS
On l'explique par la décharge de plusieurs foyers ectopiques auriculaires en même temps --> activation anarchique et irrégulière et extrêmement rapide responsable d'une aryhtmie ventriculaire d'où le nom: TachyArythmie Complète par Fibrillation Auriculaire (TAC/FA ou AC/FA).
FC (variable) Régularité (
ii) oP (of) PR (niet) QRS (nl)

ex: Img
FC (100 b/min) Régularité (ii) oP (of) PR (dissociation AV) QRS (0.08s)


7. Fibrillation ventriculaire : QRS très élargis très anormaux, méconnaissables, variables.. Irrégulièrement irréguliers, = anarchie totale
C'est l'étape qui annonce l'arrêt cardiaque et la mort, les ventricules sont en trémulation n'assurent pas un débit cardiaque suffisant ==> ONE ... TWO ... THREE.. VIV.. oops on recommence: ONE... TWO... THREE ... CLEAR
FC (peu importe) Régularité (ii) oP (niet) PR (zouj niet) QRS (très Anormal)

ex: Img




8. Rythmes d'échappement :
(EN: escape beat) en effet ce sont des rythmes ectopiques anormaux mais " à respecter" puisque ils prennent le relais d'un pace maker défaillant ou incapable de faire progresser l'onde d'activation aux ventricules (BAV)

- Rythme d'échappement auriculaire ou jonctionnel :c'est comme une ESA mais qui se produit après un ralentissement ou un arrêt de l'activité du NKF donc: oP anormales, QRS et PR normaux --> Img
- Rythme d'échappement ventriculaire : c'est comme une ESV mais qui se produit suite à un BAV donc: QRS élargis, dissociation oP et QRS --> Img



9. quatre types de bloc auriculo-ventriculaires :
selon le degré de la sévérité

BAV du 1er degré : PR entre 0.20 et 0.40 + n° d'oP = n° de QRS (pour chaque oP un QRS)
Ralentissement de la conduction AV au niveau du NKF ou du tronc du Fde His.
FC (#) Régularité (R) oP (nle) PR (allongé: > 0.20 ou à 5pt carreaux) QRS (nl)
Img

BAV du 2ém degré , mobitz Type I ou de Luciani-Wenckebach :allongement progressif du PR jusqu'à la survenue d'une oP bloquée (oP sans QRS) = période de L-W qui se répète à chaque fois..
Le siège du bloc est toujours Nodal
FC (#) Régularité (Ri) oP (nle) PR (période de L-W) QRS (nl)
Img

BAV du 2ém degré, mobitz Type II : PR fixe (nl ou allongé) + oP bloquées de façon régulière + QRS le plus svt élargis
Le siège peut être aussi Nodal qu'infra-nodal et l'existence par ex d'un HBGA est un facteur en faveur d'un siège infra-nodal
FC (basse) Régularité (R) oP (nles + bloquées = sans QRS) PR (fixe) QRS
(nl)
Img

BAV du 3ém degré ou Bloc complet : interruption complète de la conduction AV = dissociation oP - QRS : oP de fréquence plus élevée
QRS qui suivent un rythme d'échappement: sont normaux si échappement jonctionnel, élargis si échappement ventriculaire mais
réguliers.
FC (basse) Régularité (R) oP (nles toutes bloquées) PR (pas de PR) QRS
(fins ou élargis, fr plus basse)
Img
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non lus 10/06/2008, 22h22   #4
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♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

3)A
xe :
Dans le plan frontal:
on détermine l'axe à l'aide du cercle à double triaxe de Bayley (triaxe1: D1 D2 D3; triaxe2: aVR, aVF, aVL)
- Il est perpendiculaire à la dérivation où la somme algébrique des positivités (R) et des négativités (S) est la plus proche à 0, et il est orienté vers la dérivation où la somme algébrique des positivités et des négativités est la plus élevée (habituellement D2).

- ou bien : on calcule en millimètres (R - S) en D1 et en AVF puis on les représente sur le cercle de bayley, la somme vectorielle désigne à peu près la position de l'axe --> Img

Interprétation: Img

♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

4) Hypertrophie : on distingue
hypertrophie auriculaire : Img
HAD: oP en D2 > 2.5 mV (et/ou en V1 > 2 mm)
Img
HAG: oP bifide (double bosse) en D2 > ou = 0.12s (diphasique en V1 avec une négativité terminale: très large en cupule; bifide en V5 V6)
Img

Hypertrophie ventriculaire : (cf 2.ecg des i et des d)
HVD: DAD; indice de Lewis (R D1 + S D3) - (S D1 + R D3) < -14; DI : V1, V2 > 0.03s.
SURTOUT: dans les précordiales droites (V1, V2)
R/S >1; Aspect:V1, V2: RS, Rs (au lieu de rS) ; V5 V6: RS ou rS (au lieu de qRs)
dgc diff:entre autres,
IDM postero-basal ou latéral
Img

HVG: DAG; indice de Lewis > +17; Indice de Sokolow > 35 mm; onde T négative en D1 (onde T en D1 < onde T en D3); en V5, V6: 0.055s< DI < 0.08s
SURTOUT: dans les précordiales gauche (V5, V6)
R > 25 mm; en V1 S > 20 mm; en V2 S > 25 mm.
Img


Blocs de Branche : bien sûr ce ne sont pas des hypertrophies ventriculaires mais pour plusieurs raisons on les recherche avec elles
BBD : QRS> ou = 0.12s + aspect particulier en V1: DI> 0.08s; rSR' , rsR' ou rR' --> l'essentiel R' tardive et large; onde T négative et asymétrique.
Img
BBG : QRS> ou = 0.12s + aspect particulier en V5 V6 : DI> 0.08s; R large émoussée ou crochetée' ; onde T négative et asymétrique.
Img

HBGA : " Hemi-Bloc
Gauche Antérieur : si ce n'est pas une HVG pensez à un HBGA " = dr Attila
- DAG entre -30 et -90°
- aspect particulier du QRS: qR en D1 (aVL aussi); rS en D2, D3 (aVF aussi)
- QRS < 0.12s
- éventuellement: une positivité de l'indice de Lewis (> +17) sans qu'elle soit synonyme d'une HVG

HBGP : "H-B G Postérieur : si ce n'est pas une HVD donc c'est un HBGP.."
- DAD entre +90° et +120°
- aspect particulier du QRS: rS en D1 (et aVL); qR en D2, D3 (et aVF)
- QRS < 0.12s
- éventuellement: une négativité de l'indice de Lewis (< -14) sans qu'elle soit synonyme d'une HVD

♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

5) Ischémie :
1. Topographie: (pour simplifier au max: cf. image du rappel pour avoir une vue 3D)
Antérieur : V1 à V4 (V1-V2: septal; V3 V4: ant)
Latéral : D1, aVL, V5, V6 (D1, aVL: Lat haut; V5, V6: Lat bas)
Antéro-Latéral : V2 à V4 + D1, aVL, V5, V6
Inférieur : D2, aVF, D3
Img (voici les 12 dérivations comme on les voit sur le tracé)


2. Evolution de Lésions : on ne peut parler d'une lésion quelconque que si elle est présente au moins sur 2 dérivations;
Il y a 2 types d'IDM :

1) IDM Trans-mural = avec élévation du segement ST (ST Elevation STE)

il évolue en :
Ischémie: "Elle perturbe exclusivement la fin de la repolarisation qu'elle retarde" (donc la pente ascendante lente de 'londe T devient aussi abrupte que sa pente descendante)
= Onde T symétrique et pointu
+ dépression du ST puis Inversion de l'onde T (toujours symétrique et pointu)
Lésion: "affecte la dépolarisation et la repolarisation, seule celle cette dernière est décelable par l'ECG"
= Décalage vers le haut du segment ST
Nécrose: "mort du myocarde qui est remplacé par de la fibrose, Perte de toute activité électrique"
Signe direct :
(électrode qui fait face à la paroi nécrosée: cf topographie)

= La présence d'une onde Q (> ou = 0.04s + > ou = à 1/4 de R qui la suit)
Signe indirect
:
(électrode qui fait face à la paroi opposée)
= L'image en miroir = une onde R anormalement ample

IDM STE ancien:
T et ST normal mais Onde Q toujours présente
Img



2) IDM sous-endocardique = sans élévation du segment ST (Non ST Elevation Myocardal Infraction NSTEMI)

dit aussi: sans onde Q; il évolue en :
Ischémie: onde T symétrique et pointu inversé + dépression du segment ST
Lésion: kif kif
Nécrose: kif kif
Ancienneté: inversion du T persiste + un retour du ST à la ligne isoE

Exp



ET ON TERMINE NOTRE FRAHI PAR UNE CONCLUSION
(dédié à symphony pour les livres d'ECGraphy et à tous mes amis sur forumed)

♥♥♥---------FIN---------♥♥♥





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non lus 10/06/2008, 22h23   #5
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Par défaut Re : [ECG] Au moins un ECG par jour

Maintenant la deuxième partie du sujet (90%) Un ECG PAR JOUR

Respectons svp 3 petites règles pour poster un ECG:
1- Vérifier qu'il n y a Pas d'ECG en cours d'interprétation
2- Le numéroter en suivant la numérotation des ECG précédents
3- Qu'il soit interprétable pas trop flou sauf nécéssité
Respectons svp une petite règle dans l'interprétation des ECG postés:
1- "FRAHI" pour que l'interprétation de chacun soit évaluable et corrigible

Bismillah on commence:


ECG n° 1



Que les réponses soient sous cette forme svp:
Citation:
F: fréquence + méthode?
R: arythmies et BAV (Fc, régularité, oP, PR, QRS --> conclusion)
A: axe du cœur + méthode?
H: hypertrophies + Blocs de Branche
I: ischémie
Conclusion
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Dernière modification par laennec85 ; 04/08/2008 à 18h23.
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Par défaut Re : [ECG] Au moins un ECG par jour

très bonne idée Laennec,,j'ai un grand prob avec ce l'ECG (car on l'a pas fait,,lol )
je laisserai ça pour l'été incha allah ( à cause des exam )

baraka allahou fik
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non lus 10/06/2008, 23h01   #7
rajaa
 
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merci bcp bcp docteur à propo de ce sujet j'ai eu des defficulté à comprendre l'ECG mnt plus /moin mercci c tres interessant
bn continuation
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non lus 10/06/2008, 23h08   #8
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pas de quoi les filles, l'essentiel c'est de participer avec des questions sur le rappel ou autres ou avec des interpretations!!!
prenez votre temps! lisez chaque fois une partie, et posez toute question qui vous arrive à la tête
Rajaa, neurochir, je vous considère comme des abonnées ma3andkom win tohorbo
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non lus 11/06/2008, 00h06   #9
I florence
 
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Par défaut Re : [ECG] Au moins un ECG par jour

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Envoyé par laennec85 Voir le message

ECG n° 1



Que les réponses soient sous cette forme svp:
bessmelah je commence , lol je v donne une interprétation prémitive , suivant la méthode FRAHI/
alors
1/Fréquence :
environ 96 bt/' (selon la régle des trait)
2/Rythme :
rythme sinusal
*fc 96
*rythme régulier
*onde p normal
*PR:0,12
*QRS:0,8
3/axe: normal (selon le cercle de bayley )
4/hypertrophie:

* pas de HAD
* pas de HAG
* présence de HVD( au fait g pa bien compris la méthode Lewis)
* pas de HVG

*pas de BBG
*pas de BBD

5/ischemie:
présence d'onde Q de nécrose en v5 v6 d1 avl , qui nous méne a dire comme conclusion
que c un ECG d'un patient qui a fait un IDM transmural , qui a comme siége de lésion la partie latéral.


corrigé moi si je me trompe
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Qualcuno usa geometria ed un altro uso la farfalla per sapere la rosa.
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Dernière modification par I florence ; 11/06/2008 à 00h08.
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non lus 11/06/2008, 00h13   #10
accumbens
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Par défaut Re : [ECG] Au moins un ECG par jour

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Envoyé par I florence Voir le message
présence d'onde Q de nécrose en v5 v6 d1 avl , qui nous méne a dire comme conclusion
que c un ECG d'un patient qui a fait un IDM transmural , qui a comme siége de lésion la partie latéral.
corrigé moi si je me trompe
hummmmm cette onde q est normale comme onde dans ces dérivations et avec cette amplitude...

merci pour l'idée Laennec ;-)
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Tags
cardiologie, ecg, esv, idm

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